民事起诉状 （民间借贷纠纷）
说明： 为了方便您参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。 1. 起诉时需向人民法院提交证明您身份的材料，如身份证复印件、营业执照复印件等。 2. 本表所列内容是您提起诉讼以及人民法院查明案件事实所需，请务必如实填写。 3. 本表有些内容可能与您的案件无关，您认为与案件无关的项目可以填“无”或不填；对于本 表中勾选项可以在对应项打“√ ”;您认为另有重要内容需要列明的，可以另附页填写。 4. 本表 word 电子版填写时，相关栏目可复制粘贴或扩容，但不得改变要素内容、格式设置。例 如，多原告、多被告或多委托诉讼代理人等情况，可根据实际情况复制粘贴；需填写文字较多时， 可根据实际对栏目进行扩容等。 ★特别提示★ 诉讼参加人应遵守诚信原则如实认真填写表格。 如果诉讼参加人违反有关规定，虚假诉讼、恶意诉讼、滥用诉权，人民法院将视违法情形依法 追究责任。 | |
当事人信息 | |
原告 （自然人） | 姓名：沈 × 性别：男□ 女R 出生日期：19×× 年 × 月 ×× 日 民族：汉族 工作单位：无 职务：无 联系电话： ××××××××××× 住所地（户籍所在地）： 福建省惠安县螺阳镇 ×× 村 × 组 ×× 号 经常居住地： 同上 证件类型： 身份证 证件号码： ×××××××××××××××××× |
委托诉讼代理人 | 有R 姓名：张瑞山 单位：广东尚智和律师事务所 职务：律师 联系电话： 13712931166 代理权限：一般授权R 特别授权□ 无□ |
被告 （自然人） | 姓名：董 ×× 性别：男R 女□ 出生日期：19×× 年 × 月 ×× 日 民族：汉族 工作单位：无 职务：无 联系电话： ××××××××××× 住所地（户籍所在地）： 福建省惠安县螺阳镇 ×× 村 ×× 组 ×× 号 经常居住地： 同上 |
诉讼请求 | |
依法判决董 ×× 偿还借款本金 10 万元及利息 12500 元 | |
1. 本金 | 截至 2020 年 10 月 26 日止 ， 尚欠本金 10 万元（人民币，下同；如外币需特 别注明） |
2. 利息 | 截至 2020 年 10 月 26 日止 ， 尚欠利息 12500 元； 计算方式： 以 10 万元为基数， 自 2019 年 7 月 16 日起至 2020 年 10 月 16 日 止，按照年利率 10 % 计算。 是否请求支付至实际清偿之日止：是R 否□ |
3. 是否要求提前还款或 解除合同 | 是□ 提前还款（加速到期）□ / 解除合同□ 否R |
4. 是否主张担保权利 | 是□ 内容： 否R |
5. 是否主张实现债权的 费用 | 是R 费用明细：律师费、财产保全费（以实际发生为准） 否□ |
6. 是否主张诉讼费用 | 是R 否□ |
7. 其他请求 | 无 |
8. 标的总额（全部诉讼 请求金额的总和） | 112500 元（暂计至 2020 年 10 月 16 日） |
约定管辖和诉前保全 | |
1. 有无仲裁、法院管辖 约定 | 有R 合同条款及内容：《借款合同》第十五条：“发生争议由被告所在地 人民法院管辖” 无□ |
2. 是否已经诉前保全 | 是□ 保全法院： 保全时间： 保全案号： 否R （如申请诉讼保全，请另行提交诉讼保全申请及相关材料） |
事实与理由 | |
双方签订《借款合同》，借期一年，沈 × 依约出借款项 10 万元，现董 ×× 已逾期还款 90 天，其应 偿还本金 10 万元及相应利息。 | |
1. 合同签订情况（名 称、编号、签订时间、 地点等） |
2019 年 7 月 16 日，在原告住所地签订《借款合同》 |
2. 签订主体 | 出借人：沈 × 借款人：董 ×× |
3. 借款金额 | 约定：10 万元整 实际提供：10 万元 提供方式：现金□ 转账R 其他： |
4. 借款期限 | 是否到期：是R 否□ 约定期限：2019 年 7 月 16 日起至 2020 年 7 月 15 日止 |
5. 借款利率 | 利率R 10 %/ 年（合同条款：第 三 条） |
6. 借款提供时间 | 2019 年 7 月 16 日，银行转账 10 万元 |
7. 还款方式 | 到期一次性还本付息R 到期一次性还本□ 按月计息、到期一次性还本□ 按季计息、到期一次性还本□ 按年计息、到期一次性还本□ 其他： |
8. 还款情况 | 已还本金：0 元 已还利息：0 元，还息至 年 月 日 |
9. 是否存在逾期还款 | 是R 逾期时间：2020 年 7 月 16 日至起诉时已逾期 90 天 否□ |
10. 是否签订物的担保 （抵押、质押）合同 | 是□ 签订时间： 否R |
11. 担保人、担保物 | 担保人： 担保物： |
12. 是 否 最 高 额 担 保 （抵押、质押） | 是□ 否R 担保债权的确定时间： 担保额度： |
13. 是否办理抵押、质 押登记 | 是□ 正式登记□ 预告登记□ 否R |
14. 是否签订保证合同 | 是□ 签订时间： 保证人： 主要内容： 保证方式：一般保证□ 连带责任保证□ 否R |
15. 其他担保方式 | 是□ 形式： 签订时间： 否R |
16. 其他需要说明的内 容（可另附页） | 无 |
17. 请求依据 | 法律规定：《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力若 干规定》第一条第二款、《中华人民共和国合同法》第一百零七条、第二百 零五条、第二百零六条 |
18. 证据清单（可另附 页） | 附页 |
对纠纷解决方式的意愿 | |
是否了解调解作为非诉 讼纠纷解决方式，能 及时、高效、低成本、 不伤和气地解决纠纷 |
了解□ 不了解□ |
是否了解先行调解解 决纠纷的好处 | 1. 立案后选择先行调解的，可以很快启动调解程序。如不同意调解，法院 将依程序开庭审理案件，但可能需要经过较长一段时间的排期等待，且审 理、执行周期相对较长。 了解□ 不了解□ 2. 选择先行调解，调解成功且自动履行的免交诉讼费用，申请司法确认的 不交纳诉讼费用，要求出具调解书的减半交纳诉讼费用。 了解□ 不了解□ 3. 首次调解不成功，但仍有继续调解意愿的，可以选择更换调解组织和调 解员再进行调解。调解无法达成一致意见的，法院将依程序排期开庭。 了解□ 不了解□ 4. 依照法律规定，调解具有保密性要求，调解过程不公开，调解协议未经 当事人同意不得公开。 了解□ 不了解□ 5. 调解达成的协议具有法律效力，可以依照法律规定申请司法确认，具有 强制执行效力。 了解□ 不了解□ |
是否考虑先行调解 | 是□ 否□ 暂不确定，想要了解更多内容□ |
具状人（签字、盖章）： ×× 日期： 2025 年 9 月 4 日
推荐
-
-
QQ空间
-
新浪微博
-
人人网
-
豆瓣
