参加基本医疗保险的人员（简称“参保人员”）在就医和支付医疗费用时，需要遵循一套标准化的流程，其核心是 “持卡就医、实时结算” ，即个人只需支付应由自己承担的部分。以下是详细的步骤和说明：

一、 就医前准备：激活与选择

1. 确保医保卡/医保电子凭证状态正常：确保您的社会保障卡（医保卡）已激活，或已在国家医保服务平台APP、微信、支付宝等渠道成功激活了 “医保电子凭证”。这是就医结算的身份凭证。

2. 选择定点医疗机构：

• 在您参保所在地（如所在城市），医保部门会要求您选择若干家（通常为3-5家）不同等级的 “定点医疗机构” 作为您的日常就医医院。

• 一般建议选择1-2家社区医院（基层医疗机构）、1家二级医院和1家三级医院。

• 注意：在您选定的定点医院以及医保部门规定的无需选择即可就医的定点医院（如本区域所有定点社区卫生服务中心、部分专科医院、中医医院等）就医，才能享受医保报销。

二、 就医流程：持卡/扫码是关键

1. 挂号：在医院挂号窗口或通过医院官方APP/自助机挂号时，必须出示医保卡或刷医保电子凭证。这样挂号系统才能识别您的参保身份，并按照医保报销政策进行挂号费结算（部分地区的普通门诊挂号费可纳入报销）。

2. 就诊：凭医保挂号单到相应科室就诊。

3. 缴费/结算：这是核心环节。

• 总费用

• 医保基金支付（报销）金额

• 个人账户支付金额（如果使用职工医保个人账户余额支付）

• 个人现金支付金额（您需要当场支付的部分）

• 第一步：扣除“自费”部分。即医保目录外、完全由个人承担的费用。

• 第二步：进入医保目录内费用。这部分费用会按以下顺序计算：

• 先扣除“起付线”（俗称“门槛费”）。当年累计医疗费用超过起付线的部分才能报销。

• 再按比例报销。超过起付线的部分，由医保基金和您个人按规定的 “报销比例” 共同支付。报销比例根据医院等级（社区医院比例高，三级医院比例低）、参保类型（职工医保 vs 居民医保）、费用类型（门诊 vs 住院）而不同。

• 最后有“封顶线”。医保基金年度内为每位参保人支付的费用有最高限额，超过封顶线的部分可通过大病保险等补充报销。

• 医生开具检查、药品或住院单后，您需要去收费处缴费。

• 缴费时，再次出示医保卡或医保电子凭证。

• 医院信息系统会自动连接医保结算平台，进行费用分解计算：

• 实时结算结果：计算完成后，系统会打印一张 “医保结算单” 。上面会清晰地列出：

• 您只需用现金、银行卡、移动支付或医保个人账户余额，支付 “个人现金支付” 部分即可。无需自己垫付全部费用再回头报销。

三、 费用支付结构（以职工医保为例，说明支付顺序）

假设您在一次门诊就医中，总费用为1000元。

1. 医保目录外自费药/项目：200元（需全部自付）。

2. 目录内费用：800元进入医保报销计算。

• 假设当地门诊起付线为1800元（年度累计），您本年首次就医，尚未达到起付线。

• 则本次800元目录内费用全部由个人承担，但可以计入起付线累计。

• 支付方式：您可以用个人医保账户余额支付这800元（如果账户有钱），或者用现金/移动支付。

3. 后续就医：当您本年累计目录内费用超过1800元起付线后，超过的部分才会按比例（例如社区医院报销80%）由医保基金支付。

四、 重要注意事项与特殊情况

1. 异地就医：

• 必须提前备案：如需去参保地以外的城市就医，必须通过 “国家医保服务平台”APP、微信小程序或参保地医保经办机构进行 “异地就医备案” 。

• 选择联网定点医院：备案后，在就医地的全国联网定点医院，同样可以直接刷医保卡或医保电子凭证实时结算，无需拿回材料报销。

• 未备案的后果：如果未备案直接去外地就医，报销比例会大幅降低，甚至无法报销，或需要先垫付全部费用再回参保地申请报销，流程繁琐。

2. 医保个人账户与统筹基金：

• 职工医保有个人账户，里面的钱可以用于支付定点药店的购药费、门诊自付部分等。

• 居民医保一般没有个人账户。

• 我们常说的“医保报销”，指的是动用 “医保统筹基金” 支付。

3. 门特、慢病待遇：

• 对于门诊特殊病（如肾透析、肿瘤放化疗）和慢性病（如高血压、糖尿病），参保人可申请 “门特”或“慢病”资格。审批后，这些疾病的相关门诊费用可以按更高的比例报销，甚至参照住院待遇，起付线也更低。

4. 保存好单据：务必保留好每次的医保结算单、收费发票，作为费用记录和可能商业保险二次报销的凭证。

核心要点就是：在定点医疗机构， 无论门诊还是住院，主动出示医保凭证，系统会自动完成报销计算，您只需支付个人应付部分。 异地就医的关键是 “先备案，后就医”。如有疑问，可随时咨询就诊医院的医保办公室或拨打参保地12393医保服务热线。